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Telefon der Krankenkasse

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Beginn der gesetzl. Betreuung

Schnuppertag erwünscht ja nein

Pflegedaten

Hausarzt, und Anschrift

Hausarzt Telefon

Diagnose + Medikation vom Hausarzt - s.beil. Formular ja nein beantragt

Pflegestufe keine 1 2 3 4

Beantragt am

Gesetzl. Betreuung ja nein

Vorsorgevollmacht ja nein

- von der Pflegestufe, Gesetzl. Betreuung oder von der Vorsorgevollmacht brauchen wir eine schriftliche Kopie

Kostenübernahmeerklärung gesichert

gewünschte Besuchstage

Einverständnis zur Datenweitergabe ja nein

Besonderheiten

Diätwunsch / Lebensmittelunverträglichkeiten

Eigenarten / Hobby

Fusspflege / Friseur erwünscht ja nein

Einverständnis zur Fotodokumentation ja nein